多職種連携の取り組み
在宅療養は“チーム”で支えるもの
在宅での生活は、医療だけでも、介護だけでも成り立ちません。医療・介護・福祉・地域支援など、さまざまな専門職が連携することで、はじめて「安心して暮らせる環境」が整います。
当ステーションでは、利用者様・ご家族が安心して在宅療養を続けられるよう、多職種と積極的に連携し、チームとして支える体制づくりを行っています。
主治医・訪問診療医との連携
医師とのスムーズな連携は、訪問看護の土台となる部分です。
- 症状変化の迅速な報告
- 訪問看護指示書の共有
- 薬剤調整の相談
- 緊急時の連携
- ターミナル期の意思確認
- 入院・在宅の切り替え支援
「いつ医師に連絡すべきか」「これは報告したほうが良いか」など、判断が難しい場面も、チームで解決できるよう意識しています。
ケアマネジャーとの継続的な協働
介護保険サービスを利用する方の在宅生活を支える中心には、ケアマネジャーが存在します。
- サービス調整の提案
- 生活状況の共有
- 家族の負担軽減の相談
- ケアプランへの反映
- 訪問看護の必要性の評価
- 退院直後の迅速な情報共有
利用者様の生活を崩さず守るために、定期的なコミュニケーションを欠かしません。
医療機関（病院・クリニック）との強固な連携
退院支援や在宅移行には、病院との協働が欠かせません。
- 退院カンファレンス参加
- 病棟看護師との情報交換
- 社会福祉士（MSW）との連携
- 薬・医療機器の引き継ぎ
- 緊急入院時の引継ぎ情報提供
- 診療情報提供書の共有
「病院－自宅」の間に生まれやすい不安や空白をなくし、安心して自宅に戻れるよう支えています。
地域包括支援センター・行政との連携
高齢者の相談や支援に欠かせない地域の仕組みとも協働します。
- 見守り強化の相談
- 認知症ケアの連携
- 虐待・生活困難ケースの支援
- 社会資源の活用
- 関係機関とのケース会議
- 地域ケア会議への参加
“地域の安全網”としての機能を果たせるよう取り組んでいます。
福祉用具・住宅改修事業者との連携
在宅の安全性と生活のしやすさは、環境づくりで大きく変わります。
- 手すり・ベッド・歩行器の提案
- 車椅子の調整
- ベッド周辺の環境づくり
- 住宅改修の提案（段差解消・手すり設置など）
- お試し利用の調整
医療・リハ・福祉用具のプロが協力し、暮らしやすい環境を整えます。
小児分野では学校・療育機関とも連携
医療的ケア児・小児訪問看護の場合は、より多様な機関と協働します。
- 学校（訪問看護の調整・校内支援）
- 児童発達支援・放課後等デイ
- 保育園・幼稚園
- 自治体の子育て支援窓口
- 医療的ケア児支援センター
“家だけでなく、日常の場を守る”視点を重視します。
精神科訪問看護では関係機関と密に対応
精神面の課題を抱える方の場合、以下の連携が大切になります。
- 精神科医
- 心理職
- 地域生活支援センター
- 就労支援事業所
- 家族会
- 行政窓口
薬の調整・生活支援・危機対応など、多角的に支えます。
多職種カンファレンスの実施
必要に応じて、以下のカンファレンスを開催します。
- 退院前カンファレンス
- 在宅移行カンファレンス
- 多職種合同ケース会議
- 終末期ケア調整ミーティング
- 生活困難ケースの情報共有
それぞれの専門職が一つの方向を向けるよう、調整役として関わります。
「つなぐ」「まとめる」役割を大切にしています
訪問看護の大きな役割は、医療・介護・生活の間に生まれる“すき間”をなくすこと。
- 誰に相談したらいいかわからない
- 病院から在宅に戻るのが不安
- 介護サービスとの調整が難しい
- 危機対応の流れが不明
こうした悩みを解消し、“つながりの中心”として、地域全体を支える存在でありたいと考えています。
まずはお気軽にご相談ください
多職種連携は、利用者様・ご家族の暮らしを守るために欠かせない大切な取り組みです。どんな状態の方でも、どんな課題があっても、「一緒に考えてくれる誰か」がいれば安心につながります。
私たちは、「医療」×「介護」×「生活」を自然につなぎながら、地域の皆様と共に支え合う訪問看護を実践していきます。