医師・ケアマネとの連携
在宅療養を支えるために欠かせない「チーム医療」
在宅療養が安心して続けられるかどうかは、
医師（主治医）・ケアマネジャー・訪問看護がどれだけうまく連携できるかで大きく変わります。
私たちは、利用者様の体調・生活・ご家族の状況を踏まえ、
多職種と密に情報共有を行いながら、その方の暮らし全体を支える連携体制を大切にしています。
🩺 医師（主治医）との連携
訪問看護は、主治医の指示のもとで行われる医療サービスです。そのため、医師との綿密な情報共有が欠かせません。
① 訪問看護指示書による連携
主治医から発行される「訪問看護指示書」に基づき、必要な医療処置・訪問頻度・注意点を把握した上でケアを行います。
② 状態変化の報告
訪問中に以下のような変化があれば、迅速に医師へ報告します。
- 発熱
- 呼吸状態の悪化
- むくみ・体重増加
- 傷や褥瘡の悪化
- 痛みの増強
- 食事・水分摂取量の低下
- 意識の変化
- 不整脈などの症状
医師と相談しながら、薬の調整や訪問頻度の変更を行います。
③ 診察・訪問診療との連携
訪問診療（在宅医）と連携し、以下も調整します。
- 定期診察日
- 相談したい症状
- 緊急時の受診の可否
- ターミナル期の方針共有
- ご家族が不安な点
ご家族が医師に直接相談しづらい内容も、看護師が代わりに確認します。
👥 ケアマネジャー（介護支援専門員）との連携
介護保険で訪問看護を利用される方にとって、ケアマネジャーは在宅生活の中心的な存在です。私たちは、ケアマネジャーとの密な連携を通して、ご本人・ご家族の生活全体を支えるチームづくりを心がけています。
① ケアプランとの整合性の調整
- 生活状況
- 他サービスとのバランス
- ご本人・ご家族の希望
を踏まえ、ケアマネジャーと訪問回数・内容を適切に調整します。
② 定期的な情報提供
訪問看護記録や口頭での報告を通して、
- 体調の変化
- 生活状況の変化
- 家族の負担
- リスクの芽
- 今後の課題
を常に共有し、ケアプランの更新に役立てていただきます。
③ サービス調整のサポート
必要に応じて、以下の調整もケアマネと協力して行います。
- デイサービスの追加
- 福祉用具の見直し
- 住宅改修の相談
- 介護負担軽減の提案
- 入院・退院支援の調整
- ショートステイの調整
生活の軸が崩れないよう、継続的に支援します。
🧩 「三位一体」で支える訪問看護
在宅療養は、医師・ケアマネ・看護が同じ方向を向いて支援できるかどうかがとても重要です。当ステーションは、「医療」「介護」「暮らし」を自然につなぐハブとして、三者がスムーズに連携できるよう意識しています。是非些細なことでもご意見を頂戴できればと思います。
- 定期カンファレンスの実施
- 些細な変化の共有
- 緊急時の迅速な連携
- 在宅看取りのチームアップ
- 小児・精神・難病・医療的ケアの調整
利用者様・ご家族にとって最善のケアが提供できるよう、チームで支える体制をこれからも強化していきます。
📞 連携に関するお問い合わせ
医療機関・ケアマネジャー・施設関係者の皆様からのご紹介・ご相談は随時受け付けております。お気軽にお問合せください。